Comentario Editorial
¿Deberíamos seguir usando y prescribiendo Niacina a nuestros
pacientes?
¿Debemos olvidarnos de la HDL y su hipótesis en cuanto a su papel protector en la enfermedad aterosclerótica?
Dr. Pablo Corral
Los recientes resultados de los estudios AIM HIGH (The Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes) [1] y HPS-2 THRIVE (Treatment of HDL to reduce Vascular Events) [2] han puesto a la Niacina y a la HDL en el centro de la escena en cuanto a su lugar en el tratamiento y prevención de la enfermedad aterosclerótica.
En primer lugar debemos considerar el diseño de estos dos grandes ensayos clínicos, donde se evaluó a la Niacina en el contexto de pacientes de alto riesgo cardiovascular, con niveles de LDL-c “en valores bajos o controlados”. Mas allá de esto, se ha intentado poner a prueba la “hipótesis de la HDL” en cuanto a su papel protector de la enfermedad aterosclerótica y relación inversa con el riesgo cardiovascular [3].
En el estudio AIM HIGH los niveles basales de lipoproteínas fueron: HDL-c 35 mg/dl, triglicéridos 164 mg/dl y LDL-c 74 mg/dl; trascendió que los valores basales del HPS-2 THRIVE fueron: HDL-c 44mg/dl, Triglicéridos 120 mg/dl y LDL-c 63 mg/dl (todavía no está publicado el estudio definitivo). Por lo tanto el primer cuestionamiento que podemos hacer es: ¿porqué se trataron a estos pacientes? ¿No tenían un perfil lipídico dentro de los limites que todos desearíamos para nuestros pacientes? Obviamente que podemos concluir que “no se puede arreglar, lo que no está roto” y que mas allá de los resultados obtenidos, partiendo de esta base en el diseño, las conclusiones resultantes van a ser muy complejas de interpretar, sino imposibles.
El segundo punto fundamental es conocer el mecanismo de acción de la Niacina y comenzar a considerar éste fármaco como un compuesto que específicamente modifica la ApoB, disminuyendo el LDL-c y el “número de partículas” que contiene el LDL (LDL-p); paradójicamente la Niacina aumenta el HDL-c sin aumentar el número de partículas de las HDL (HDL-p), incrementando el tamaño de las HDL y probablemente reduciendo la relación HDL/TG [4]. Éste dato no menor, explicaría porqué estos dos grandes ensayos (AIM HIGH y HPS2 THRIVE) fallaron a la hora de demostrar la utilización de Niacina para reducir los eventos cardiovasculares.
Resultados de estudios epidemiológicos en los que han sido medidos tanto el HDL-c y HDL-p sugieren que necesitamos interpretar otras características de la estructura de las HDL, como la composición y función [5]. Como prueba de éste concepto, debemos recordar el estudio Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA-HIT) donde se logró demostrar disminución significaticva de muerte cardiovascular, infarto y accidente cerebrovascular con gemfibrozil versus placebo en ausencia de cualquier cambio respecto al valor basal de LDL (111 mg/dl) a 5 años de seguimiento (113 mg/dl). HDL-c aumentó de
¿Deberíamos seguir usando y prescribiendo Niacina a nuestros
pacientes?
¿Debemos olvidarnos de la HDL y su hipótesis en cuanto a su papel protector en la enfermedad aterosclerótica?
Dr. Pablo Corral
Los recientes resultados de los estudios AIM HIGH (The Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes) [1] y HPS-2 THRIVE (Treatment of HDL to reduce Vascular Events) [2] han puesto a la Niacina y a la HDL en el centro de la escena en cuanto a su lugar en el tratamiento y prevención de la enfermedad aterosclerótica.
En primer lugar debemos considerar el diseño de estos dos grandes ensayos clínicos, donde se evaluó a la Niacina en el contexto de pacientes de alto riesgo cardiovascular, con niveles de LDL-c “en valores bajos o controlados”. Mas allá de esto, se ha intentado poner a prueba la “hipótesis de la HDL” en cuanto a su papel protector de la enfermedad aterosclerótica y relación inversa con el riesgo cardiovascular [3].
En el estudio AIM HIGH los niveles basales de lipoproteínas fueron: HDL-c 35 mg/dl, triglicéridos 164 mg/dl y LDL-c 74 mg/dl; trascendió que los valores basales del HPS-2 THRIVE fueron: HDL-c 44mg/dl, Triglicéridos 120 mg/dl y LDL-c 63 mg/dl (todavía no está publicado el estudio definitivo). Por lo tanto el primer cuestionamiento que podemos hacer es: ¿porqué se trataron a estos pacientes? ¿No tenían un perfil lipídico dentro de los limites que todos desearíamos para nuestros pacientes? Obviamente que podemos concluir que “no se puede arreglar, lo que no está roto” y que mas allá de los resultados obtenidos, partiendo de esta base en el diseño, las conclusiones resultantes van a ser muy complejas de interpretar, sino imposibles.
El segundo punto fundamental es conocer el mecanismo de acción de la Niacina y comenzar a considerar éste fármaco como un compuesto que específicamente modifica la ApoB, disminuyendo el LDL-c y el “número de partículas” que contiene el LDL (LDL-p); paradójicamente la Niacina aumenta el HDL-c sin aumentar el número de partículas de las HDL (HDL-p), incrementando el tamaño de las HDL y probablemente reduciendo la relación HDL/TG [4]. Éste dato no menor, explicaría porqué estos dos grandes ensayos (AIM HIGH y HPS2 THRIVE) fallaron a la hora de demostrar la utilización de Niacina para reducir los eventos cardiovasculares.
Resultados de estudios epidemiológicos en los que han sido medidos tanto el HDL-c y HDL-p sugieren que necesitamos interpretar otras características de la estructura de las HDL, como la composición y función [5]. Como prueba de éste concepto, debemos recordar el estudio Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA-HIT) donde se logró demostrar disminución significaticva de muerte cardiovascular, infarto y accidente cerebrovascular con gemfibrozil versus placebo en ausencia de cualquier cambio respecto al valor basal de LDL (111 mg/dl) a 5 años de seguimiento (113 mg/dl). HDL-c aumentó de
32 a 34 mg/dl, triglicéridos bajaron de164 a 120 mg/dl. Así, un aumento del 6% en HDL-c
y una disminución del 31% en los triglicéridos se asociaron con un beneficio clínico
significativo sin ningún cambio en el colesterol LDL-c, en la ausencia de la terapia con
estatinas [6].
Los investigadores del VA-HIT informaron que los individuos que alcanzaron un número de partículas HDL alto con gemfibrozil fueron aquellos con el menor riesgo de eventos cardiovasculares [7]. Estudios posteriores han demostrados que los fibratos aumentan tanto el HDL-c como el HDL-p, diferencia fundamental con la Niacina. No se observó relación entre el nivel de HDL-c, el tamaño de las partículas HDL, o el nivel de apolipoproteína A-1 y el riesgo de eventos cardiovasculares.
AIM HIGH y HPS2-THRIVE no logran establecer ninguna afirmación acerca de qué beneficio puede aportar niacina +/- laropiprant cuando se añade a las personas que durante el tratamiento se encuentran en la meta de la terapia. Por lo tanto, todo lo que realmente sabemos en este momento es que cuando se trata a pacientes de alto riesgo cardiovascular que se encuentran en la meta de lípidos, adicionar Niacina no es necesario. Sin embargo, creo que nadie dudaría en añadir Niacina en dosis altas con un régimen de estatinas o estatina/ezetimibe si el paciente no está con niveles de apoB (LDL-c, LDL-p o colesterol no HDL-C) dentro del objetivo o utilizar Niacina en personas con intolerancia a las estatinas. La comunidad médica debería seguir añadiendo niacina a estatinas o estatina/ezetimibe para lograr la reducción apoB en pacientes de alto riesgo o en aquellos que tienen elevados niveles de Lp(a) [8].
El concepto que el aumento del HDL-c uniformemente se traducirá en la reducción del riesgo cardiovascular ha sido cuestionada por estudios genéticos, epidemiológicos y grandes los ensayos clínicos aleatorizados. Los estudios sugieren que debemos ir más allá del HDL-c, y considerar biomarcadores emergentes de la concentración, la composición y la funcionalidad de la HDL como sustitutos para evaluar su papel en la reducción del riesgo cardiovascular [9].
La historia de la investigación HDL como factor protector y su relación inversa con el riesgo cardiovascular parece un libro de varios capítulos. Aunque el concepto de HDL como objetivo reducir el riesgo de eventos cardiovasculares se encuentra actualmente en el centro de la crítica, tenemos que tener en cuenta algunas otras características de la HDL. El rompecabezas de la HDL es complejo, sin duda más que para la LDL. Para aquellos que han juzgado este libro por su inicio y primeros capítulos, esta historia ha tenido un final poco feliz. Sin embargo, al revelar nuevos capítulos sobre la epidemiología, genética y biomarcadores de la concentración, la composición y funcionalidad de la HDL, la historia está lejos de haber terminado. La primera parte del libro sobre la HDL era interesante, pero nos dejó perplejos e insatisfechos. La continuidad podría ser aún más fascinante, y dar lugar a grandes avances terapéuticos en nuestra batalla contra las enfermedades cardiovasculares.
Bibliografia
1- The AIM-HIGH Investigators. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 2011; 365: 2255 - 2267.
Los investigadores del VA-HIT informaron que los individuos que alcanzaron un número de partículas HDL alto con gemfibrozil fueron aquellos con el menor riesgo de eventos cardiovasculares [7]. Estudios posteriores han demostrados que los fibratos aumentan tanto el HDL-c como el HDL-p, diferencia fundamental con la Niacina. No se observó relación entre el nivel de HDL-c, el tamaño de las partículas HDL, o el nivel de apolipoproteína A-1 y el riesgo de eventos cardiovasculares.
AIM HIGH y HPS2-THRIVE no logran establecer ninguna afirmación acerca de qué beneficio puede aportar niacina +/- laropiprant cuando se añade a las personas que durante el tratamiento se encuentran en la meta de la terapia. Por lo tanto, todo lo que realmente sabemos en este momento es que cuando se trata a pacientes de alto riesgo cardiovascular que se encuentran en la meta de lípidos, adicionar Niacina no es necesario. Sin embargo, creo que nadie dudaría en añadir Niacina en dosis altas con un régimen de estatinas o estatina/ezetimibe si el paciente no está con niveles de apoB (LDL-c, LDL-p o colesterol no HDL-C) dentro del objetivo o utilizar Niacina en personas con intolerancia a las estatinas. La comunidad médica debería seguir añadiendo niacina a estatinas o estatina/ezetimibe para lograr la reducción apoB en pacientes de alto riesgo o en aquellos que tienen elevados niveles de Lp(a) [8].
El concepto que el aumento del HDL-c uniformemente se traducirá en la reducción del riesgo cardiovascular ha sido cuestionada por estudios genéticos, epidemiológicos y grandes los ensayos clínicos aleatorizados. Los estudios sugieren que debemos ir más allá del HDL-c, y considerar biomarcadores emergentes de la concentración, la composición y la funcionalidad de la HDL como sustitutos para evaluar su papel en la reducción del riesgo cardiovascular [9].
La historia de la investigación HDL como factor protector y su relación inversa con el riesgo cardiovascular parece un libro de varios capítulos. Aunque el concepto de HDL como objetivo reducir el riesgo de eventos cardiovasculares se encuentra actualmente en el centro de la crítica, tenemos que tener en cuenta algunas otras características de la HDL. El rompecabezas de la HDL es complejo, sin duda más que para la LDL. Para aquellos que han juzgado este libro por su inicio y primeros capítulos, esta historia ha tenido un final poco feliz. Sin embargo, al revelar nuevos capítulos sobre la epidemiología, genética y biomarcadores de la concentración, la composición y funcionalidad de la HDL, la historia está lejos de haber terminado. La primera parte del libro sobre la HDL era interesante, pero nos dejó perplejos e insatisfechos. La continuidad podría ser aún más fascinante, y dar lugar a grandes avances terapéuticos en nuestra batalla contra las enfermedades cardiovasculares.
Bibliografia
1- The AIM-HIGH Investigators. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 2011; 365: 2255 - 2267.
2- http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00461630.
3- Vasilios GA. et al. Should raising high-density lipoprotein cholesterol be a matter of
debate? J Cardiovasc Med 2012; 13: 254 - 259.
4- Davidson MH, et al. Clinical utility of inflammatory markers and advanced lipoprotein testing: advice from an expert panel of lipid specialists. J Clin Lipidol 2011; 5: 338 - 67.
5- Khera, AV, et al. Cholesterol efflux capacity, high-density lipoprotein function, and atherosclerosis. N Engl J Med. 2011; 364: 127 - 135.
6- Rubins HB, et al. Rationale and design of the Department of Veterans Affairs High- Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial (HIT) for secondary prevention of coronary artery disease in men with low high-density lipoprotein cholesterol and desirable low-density lipoprotein cholesterol. Am J Cardiol 1993; 71(1): 45 - 52.
7- Otvos JD, et al. Low-density lipoprotein and high-density lipoprotein particle subclasses predict coronary events and are favorably changed by gemfibrozil therapy in the Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial. Circulation 2006; 113: 1556 - 1563.
8- Nordestgaard BG, et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J 2010; 31: 2844 - 53.
9- Mackey RH, et al. High-density lipoprotein cholesterol and particle concentrations, carotid atherosclerosis, and coronary events: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2012; 60: 508–516.
4- Davidson MH, et al. Clinical utility of inflammatory markers and advanced lipoprotein testing: advice from an expert panel of lipid specialists. J Clin Lipidol 2011; 5: 338 - 67.
5- Khera, AV, et al. Cholesterol efflux capacity, high-density lipoprotein function, and atherosclerosis. N Engl J Med. 2011; 364: 127 - 135.
6- Rubins HB, et al. Rationale and design of the Department of Veterans Affairs High- Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial (HIT) for secondary prevention of coronary artery disease in men with low high-density lipoprotein cholesterol and desirable low-density lipoprotein cholesterol. Am J Cardiol 1993; 71(1): 45 - 52.
7- Otvos JD, et al. Low-density lipoprotein and high-density lipoprotein particle subclasses predict coronary events and are favorably changed by gemfibrozil therapy in the Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial. Circulation 2006; 113: 1556 - 1563.
8- Nordestgaard BG, et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J 2010; 31: 2844 - 53.
9- Mackey RH, et al. High-density lipoprotein cholesterol and particle concentrations, carotid atherosclerosis, and coronary events: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2012; 60: 508–516.
